Принцип черного ящика. Как работать с ошибками

Принцип черного ящика. Как работать с ошибками

Сегодня хочу поговорить об ошибках. Вернее, о том, как с ними работать в своей компании. 

Ошибки случаются и будут случаться всегда. Главный вопрос в том, происходит одна и та же ошибка лишь однажды или повторяется во второй, третий, десятый или даже сотый раз. 

Здесь стоит привести в пример опыт авиации. Благодаря «черным ящикам» авиация достигла впечатляющего уровня безопасности. В 1912 г. восемь из четырнадцати пилотов в США погибли в авариях – больше половины! На заре развития авиационной техники потери в школах военной авиации (гражданской тогда еще в принципе не существовало) были близки к 25%. Сегодня статистика совершенно другая. По данным Международной ассоциации воздушного транспорта (IATA), в мире за год совершается более 36 млн. коммерческих авиарейсов, которые перевозят больше 3 млрд. пассажиров. Одна авиакатастрофа приходится на каждые 8,3 миллионов взлетов. Несмотря на широкий общественный резонанс о происходящих катастрофах, авиация является сегодня самым надежным из всех видов транспорта. 

Причина такого прогресса, произошедшего всего за одно столетие, в создании уникальной системы обучения на ошибках, равной которой нет ни в одной другой отрасли. 

Найти козла отпущения – инстинкт, сидящий в нас слишком глубоко. Мы можем сколько угодно оправдывать свои неудачи, но, когда ошибаются другие, моментально готовы выдвинуть обвинения. Проблема в том, что подобное поведение обусловлено физиологией нашего организма. Включая психологическую защиту, «эмоциональный мозг» человека способен кардинально исказить восприятие действительности, заменив неприятные воспоминания на более благожелательные. Поэтому люди часто искренне не принимают своих ошибок. Желание же сразу обвинить оступившегося также вполне обосновано с точки зрения физиологии. В момент вскрытия проблемы первыми включаются эмоциональные реакции (гнев, раздражение, ярость), и только потом сигнал доходит (или совсем не доходит) до неокортекса («разумной» части нашего мозга), который способен принимать взвешенные решения. Правильно выстроенная система работы с ошибками способна отсечь негативное влияние эмоциональных факторов и вместо поиска виноватого найти и исправить истинную причину. 

Вернемся к опыту авиации. Для исключения ошибок в этой индустрии существуют независимые структуры, цель которых – расследование авиакатастроф. Неудача рассматривается не как обвинение в адрес конкретного пилота, совершившего ошибку, а как ценная возможность чему-то научиться для всех пилотов, авиалиний и регуляторов авиаперевозок. Маленький пример: в 1940-х гг. со знаменитым бомбардировщиком «Боинг B-17» случилось несколько вроде бы необъяснимых аварий на взлетно-посадочной полосе. ВВС США послали Альфонса Чапаниса, психолога с докторской степенью Йельского университета, расследовать эти аварии. Изучив хронологию, динамику и психологические составляющие аварий, Чапанис установил, что причиной является неудачный дизайн кабины самолета. Он обнаружил, что переключатели закрылков B-17 выглядели точно так же, как переключатели шасси, и располагались рядом. В нормальных условиях полета, когда пилот был спокоен, проблем не возникало, а во время сложной посадки пилот под влиянием стресса переключал не ту рукоятку. Вместо того чтобы убрать закрылки, он втягивал шасси, отчего самолет садился на фюзеляж и происходила катастрофа. По предложению Чапаниса конструкторы самолета изменили внешний вид рукояток, благодаря чему аварии прекратились СРАЗУ ЖЕ! 

Для того чтобы внедрить систему, похожую на ту, что существует в авиации, любой компании необходимо в первую очередь принципиально изменить культуру отношения к ошибкам. Вместо автоматического наказания, которое провоцирует исключительно замалчивание инцидентов, рассматривать их как возможность исправить причину. Лучшие компании пропагандируют следующий принцип: «Наказываем не за ошибки, а за их повторение». Только такой подход позволяет выигрывать всем: клиенты получают улучшенные продукты и обслуживание, сотрудники, огражденные от необоснованных обвинений, чувствуют себя в безопасности и меньше «выгорают», а компания получает возможность развиваться быстрее конкурентов. Уметь извлекать пользу из неудач – это действительно сильное конкурентное преимущество, потому что подход «ищи виноватого», к сожалению, используется гораздо шире, чем стоило бы. 

Чтобы глубже изучить эту тему, очень рекомендую прочесть книгу «Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок» британского автора Мэтью Сайеда. Особенно интересной книга покажется тем, кто связан с медициной, потому что многие примеры взяты именно из этой отрасли. Впрочем, сам принцип построения модели эффективной работы над ошибками применим абсолютно ко всем организациям, а научно обоснованный и многократно проверенный на практике подход позволит добиться поистине революционного повышения эффективности.